ZÁPIS O NARODENÍ

spísaný dňa:..............................., na:..........................................
s................................................., bytom:....................................

za účelom vykonania zápisu do osobitnej matriky, občanov SR narodených v cudzine a vydania rodného listu / § 23 zák. č. 154/1994 Z. z. o matrikách v znení neskorších predpisov a § 35 Vyhl. č.302/1994 Z. z. /

Meno a priezvisko dieťaťa:..........................................................................................................................................................................................
deň, mesiac a rok narodenia dieťaťa:.........................................................
rodné číslo / ak už bolo pridelené /:............................................................
miesto narodenia /mesto a štát/:.................................................................
pohlavie:.................................., štátne občianstvo:.....................................

Údaje o rodičoch / v čase narodenia dieťaťa /

meno a priezvisko otca:..............................................., rod.:......................
dátum a miesto narodenia / mesto a štát / :...................................................................
rodinný stav :................................., pohlavie :......................................................
trvalý pobyt (v čase narodenia dieťaťa) :.......................................................................
rodné číslo :............................................, štátne občianstvo :.......................................

meno a priezvisko matky:............................................., rod.:.....................
dátum a miesto narodenia / mesto a štát / :...................................................................
rodinný stav :................................., pohlavie :......................................................
trvalý pobyt (v čase narodenia dieťaťa) :.......................................................................
rodné číslo :............................................, štátne občianstvo :........................................

Čestne vyhlasujem, že údaje o .................................................................,
ktoré nemôžem doložiť verejnou listinou sú pravdivé.

1./ 
Vyhlasujem, že (som) / moja dcéra je národnosti ..................................... a žiadam o zápis jej priezviska do matriky bez koncovky   slovenského prechyľovania podľa §16 písm. a.) zák. č. 154/1994 Z. z. o matrikách v znení neskorších predpisov (vzťahuje sa iba na zápis narodenia osoby ženského pohlavia inej ako slovenskej národnosti, ktorá sa narodila po 1.7.1994).

2./ 
Žiadame o zápis priezviska v súlade s § 19, ods. 6, 7  zák. č. 154/1994 Z. z. o matrikách v znení neskorších predpisov.

Svojim podpisom potvrdzujem správnosť údajov. 

                                                   Podpis žiadateľa:.....................................
                                                   
                                                            ID karta / pas / č.:..............................................
                                                                         vydaný kým:.......................................................
                                                            kedy:..................................platí do:....................

                                                            Podpis druhého rodiča – iba v prípade požiadav -
                                                            ky na zápis priezviska bez koncovky slovenského                  
                                                            prechyľovania. 
                                                            ...........................................................................
                                                            ID karta / pas / č.:...............................................  
                                                            vydaný kým:.......................................................
                                                            kedy:..................................platí do:....................

Súhlasím so spracovaním osobných údajov uvedených v zápise o narodení podľa zákona NR SR č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.                

Podpis žiadateľa a jeho totožnosť overuje:

                                                   .............................................................
                                                          podpis a odtlačok pečiatky      

Poučenie:

Zápis vyhotovte podľa skutočností, aké boli v čase narodenia dieťaťa a to podľa dokladov, ktoré predloží žiadateľ, doklady priložte. Kópie dokladov OP alebo CP priložte ako súčasť spisu. 

Úpravu mena alebo priezviska možno povoliť na základe žiadosti priloženej k zápisu v súlade s ustanoveniami zákona o mene a priezvisku a zákona o matrikách. 

Žiadateľ musí bezpodmienečne pripojiť osvedčenie o štátnom občianstve SR pre dieťa alebo iný doklad, z ktorého je zrejmé, že dieťa  resp. občan, ktorého sa zápis týka, je štátnym občanom SR. 

Doklady k stavu matky doložiť v súlade s platným zákonom o rodine.