Žiadosť o opätovné posúdenie odkázanosti na sociálnu službu

v zmysle zákona č. 448/2008 Z.z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov

1. Žiadateľ/žiadateľka	
   Meno a priezvisko (rodné) .....................................................................................................	
   Dátum a miesto narodenia ......................................... Rodné číslo ......................................
   Adresa trvalého pobytu.................................................................................PSČ.................. 
   Adresa aktuálneho pobytu......................................................................................................
   Rodinný stav......................................................... Štátne občianstvo.....................................
   Sociálne postavenie .................................................................................................................      
   Telefón...........................................................Mobil.................................................................
   E-mail........................................................................................................................................	

2. Kontaktná osoba 
    alebo zákonný zástupca, ak je žiadateľ pozbavený spôsobilosti na právne úkony (príp. kontaktné údaje osoby, u ktorej sa žiadateľ zdržiava):

    Meno a priezvisko...................................................................................................................  
    Bydlisko.......................................................................................................PSČ.....................	
    Telefón.......................................................Mobil.....................................................................
    E-mail........................................................................................................................................	

	
3. Žiadateľ býva*:   		
    □  Vo vlastnom dome
    □  Vo vlastnom byte
    □  V podnájme
    □  Iné (uveďte).................................................................................................................

    Počet obytných miestností.........................................................................................................	
    Počet členov žijúcich v spoločnej domácnosti..........................................................................	
* hodiace sa zaškrtnite

	

4. Druh a forma sociálnej služby, na ktorú má byť fyzická osoba opätovne posúdená* 	
□  Opatrovateľská služba (terénna sociálna služba)
□  Zariadenie opatrovateľskej služby (pobytová forma sociálnej služby, na určitý čas)
□  Zariadenie pre seniorov (pobytová forma sociálnej služby, celoročná)
□  Denný stacionár (ambulantná forma sociálnej služby)	
        * hodiace sa zaškrtnite

5. V súčasnosti sa mi poskytuje uvedený druh sociálnej služby*:	
□  Opatrovateľská služba (terénna sociálna služba)
□  Zariadenie opatrovateľskej služby (pobytová forma sociálnej služby, na určitý čas)
□  Zariadenie pre seniorov (pobytová forma sociálnej služby, celoročná)
□  Denný stacionár (ambulantná forma sociálnej služby)
□  Peňažný príspevok na opatrovanie (poskytuje úrad práce, sociálnych vecí a rodiny)
□  Neposkytuje sa mi žiaden druh sociálnej služby	
        * hodiace sa zaškrtnite

6. Stupeň odkázanosti na pomoc inej fyzickej osoby priznaný právoplatným rozhodnutím*:	
□  I. stupeň                          □  II. stupeň                              □  III. stupeň
□  IV. stupeň                       □  V. stupeň                              □  VI. stupeň
     Číslo právoplatného rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu ......................................
      zo dňa .................................	
        * hodiace sa zaškrtnite

7. Čím žiadateľ odôvodňuje potrebu opätovného posúdenia poskytovania sociálnej služby:	
..........................................................................................................................................................	
.........................................................................................................................................................	
.........................................................................................................................................................	

8. Osoby žijúce so žiadateľom v spoločnej domácnosti (manžel/ka, deti, iní príbuzní):	
Meno a priezvisko	Príbuzenský vzťah	Rok narodenia	

			
			
    Iní rodinní príslušníci (manžel/ka, deti, iní príbuzní, ktorí nežijú so žiadateľom v spoločnej  
   domácnosti):	
Meno a priezvisko	Príbuzenský vzťah	Rok narodenia	

			
 
9. Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu, resp. rodinného príslušníka): 
Vyhlasujem, že všetky uvedené údaje v tejto žiadosti sú pravdivé a som si vedomý(á) právnych        následkov uvedenia nepravdivých údajov. 
Vyhlasujem, že osobné údaje uvedené v bode 2 sú uvedené so súhlasom dotknutých osôb.
	
  Dňa.................................                                    .......................................................................
                                                                                   Čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                               (Zákonného zástupcu v prípade maloletého dieťaťa)	

10. Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov:
Žiadateľ ako dotknutá osoba v súlade s ustanovením § 7 ods. 1 a 2 zákona č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov (ďalej len „zákon“), poskytuje obci Ľubietová súhlas so spracovaním všetkých v tejto žiadosti uvedených osobných údajov dotknutej osoby a to za účelom bezpečnej a zámenu vylučujúcej identifikácie dotknutej osoby s tým, že je oprávnený tento súhlas písomne odvolať v prípade preukázateľného porušenia zákona zo strany obce. Doba platnosti súhlasu sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby. Obec  týmto prehlasuje, že osobné údaje dotknutej osoby bude spracovávať plne v súlade s ustanoveniami zákona.

  Dňa.................................                                    .......................................................................
                                                                                   Čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                                         (Zákonného zástupcu v prípade maloletého dieťaťa)	

11. Ak žiadateľ/ka vzhľadom na svoj zdravotný stav nemôže sám/a podať žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu alebo udeliť písomný súhlas na poskytnutie sociálnej služby na účely odľahčovacej služby, môže v jeho/jej mene a s jeho/jej súhlasom a na základe potvrdenia ošetrujúceho lekára o zdravotnom stave žiadateľa/ky podať žiadosť alebo udeliť súhlas aj iná fyzická osoba.

Potvrdzujem, že žiadateľ vzhľadom na svoj zdravotný stav nemôže sám podať žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu.	

   Dňa..................................                                           ............................................................
                                                                                              Pečiatka a podpis ošetrujúceho lekára	
Prílohy: 
□	Kópie lekárskych správ, lekársky nález na účely konania vypracovaný lekárom, s ktorým má žiadateľ  uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti
Ak sú vydané aj:
□	Kópia komplexného posudku vydaného po roku 2009 príslušným ÚPSVaR na účely kompenzácie dôsledkov ŤZP
□	Kópia posudku o odkázanosti na sociálnu službu vydaného inou obcou alebo vyšším územným celkom
□	Právoplatné rozhodnutie o zbavení spôsobilosti na právne úkony